Page 186 - HSCC2025

TS.BS. NGUYỄN NGỌC TÚ

TỐI ƯU CÀI ĐẶT PEEP
Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG NGUY KỊCH HÔ HẤP CẤP (ARDS)

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi được nhiều tác giả ủng hộ để giảm tổn thương phổi. Thông khí cơ học theo hướng dẫn
của ARDSNet đặt ra các mục tiêu: thể tích khí lưu thông trong khoảng 6 mL/kg (từ 4 đến 8 mL/kg) theo cân nặng lý tưởng
(IBW), nhịp thở có thể lên đến 35 lần/phút, SpO 2 giao động từ 88 % đến 95%, áp suất bình nguyên dưới 30 cmH 2O, mục
tiêu pH từ 7,30 đến 7,45 và PaCO 2 < 50 mmHg. Tuy nhiên, trong một số tình huống cụ thể, tỷ lệ thời gian hít vào-thở ra
nghịch đảo có thể được thiết lập để mang lại lợi ích cho người bệnh. Để cải thiện tình trạng oxy hóa máu, ARDSNet nhận
thấy lợi ích của PEEP ở bệnh nhân ARDS. Hướng dẫn cho phép sử dụng chiến lược PEEP thấp hoặc cao tương ứng với
từng mức độ FiO 2. Cả hai chiến lược đều cài đặt PEEP lên tới 24 cmH 2O ở những bệnh nhân cần 100%. Việc chọn mức
PEEP tối ưu ở người bệnh ARDS với mục đích để cân bằng lợi ích giữa việc huy động phế nang (ngăn ngừa xẹp phổi, tạo
điều kiện cho quá trình trao đổi khí) với nguy cơ căng quá mức (chấn thương sinh lý, mất ổn định huyết động). Hiện nay
có nhiều phương pháp nhằm xác định mức PEEP tối ưu như: cài PEEP theo hướng dẫn từ việc đo compliance, theo biểu
đồ áp lực-thể tích, chỉ số Stress, tỷ lệ phần trăm mở phổi trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực hoặc gần đây là việc ứng
dụng của chụp cắt lớp trở kháng điện (EIT). Mỗi biện pháp nêu trên hiện vẫn còn nhiều hạn chế để áp dụng đồng loạt
trên lâm sàng. Đo áp lực thực quản được sử dụng để ước đoán áp lực màng phổi, có thể giúp cho việc chuẩn độ mức
PEEP phù hợp thông qua phân tích giá trị áp lực xuyên phổi ở hai thì hít vào và thở ra
Các nghiên cứu gần đây cho thấy tầm quan trọng của việc sử dụng áp lực đẩy để hiệu chỉnh Vt và/hoặc PEEP ở bệnh
nhân ARDS. Ở cùng một giá trị Crs, ΔP tương quan trực tiếp với Vt. Ở Crs thấp, Vt cần giảm để duy trì ΔP trong phạm
vi an toàn (< 15 cmH 2O). Ngoài ra, áp lực đẩy cũng có thể được sử dụng để cài đặt PEEP vì sự kết hợp giữa căng phồng
quá mức và tình trạng huy động được xác định khi ở mức ΔP thấp nhất

Một phân tích tổng hợp từ hai thử nghiệm ở bệnh nhân ARDS cho thấy giảm ΔP có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn
so với việc phải tăng PaO 2/FiO 2. Bên cạnh đó, vẫn có một số vấn đề liên quan đến cài đặt PEEP theo ΔP bao gồm (1) tùy
thuộc vào Vt được sử dụng, ΔP thấp nhất có thể đạt được ở các mức PEEP khác nhau, (2) ở Crs cao hơn so với Crs thấp
hơn, mức PEEP cao hơn có thể đạt được ΔP thấp hơn, giảm ΔP bằng điều chỉnh PEEP có thể liên quan đến tăng huy động
Vt, (4) những thay đổi về độ giãn nở của thành ngực có thể ảnh hưởng đến việc đo ΔP và (5) khi có áp lực đóng đường
thở làm sai lệnh việc điều chỉnh ΔP và PEEP. Tuy nhiên, áp lực bình nguyên > 29 cmH 2O và ΔP > 19 cmH 2O ở bệnh nhân
ARDS vừa đến nặng có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong nội viện, bất kể mức PEEP và Vt được cài đặt
Việc lựa chọn mức PEEP và Vt cần phải cá thể hóa trên từng bệnh nhân cụ thể. Ngoài ra, ở hầu hết bệnh nhân ARDS,
ΔP nên < 15 cmH 2O và giữ áp lực bình nguyên < 30 cmH 2O. Thêm nữa, áp lực xuyên phổi đang được nghiên cứu và
phát triển nhiều trong những năm gần đây, giá trị này có khả năng thay thế và hướng dẫn cài đặt tốt hơn trong thông
khí bảo vệ phổi, đặc biệt ở những trường hợp có nghi ngờ áp lực màng phổi cao hay thay đổi độ cứng của compliance
thành ngực như bệnh nhân béo phì
Hiện nay một số chiến lược thông khí cơ học mới đã được phát triển để cải thiện quá trình oxy hóa, bao gồm thông
khí giải phóng áp lực đường thở (APRV), thông khí dao động tần số cao (ở trẻ em)... Các thủ thuật huy động phế nang
và APRV chưa được chứng minh là cải thiện tỷ lệ tử vong nhưng có thể cải thiện quá trình oxy hóa. Ở bệnh nhân ARDS
mức độ nhẹ và một số bệnh nhân ARDS trung bình có thể có lợi từ thông khí không xâm lấn để tránh đặt nội khí quản
và thở máy xâm lấn. Các phương thức này bao gồm áp lực đường thở dương liên tục (CPAP), thông khí áp lực dương
hai thì (BiPAP), thở oxy dòng cao qua canula mũi (HFNC)
Ở bệnh nhân thông khí nhân tạo, Pplat cao có thể do nhiều nguyên nhân, một trong số đó là kết quả của việc giảm độ
giãn nở phổi do phù phổi không do tim, một đặc điểm nổi bật của sinh lý bệnh ARDS. Để giảm nguy cơ chấn thương
phổi, áp lực bình nguyên nên được duy trì dưới 30 cmH 2O. Điều này có thể đạt được bằng một số chiến lược thông
khí như duy trì thể tích khí lưu thông và PEEP ở mức thấp nhất có thể. Trong một số trường hợp, lưu lượng dòng khí có
thể được giảm như một biện pháp hỗ trợ cho việc giảm Pplat
Việc sử dụng các thuốc phong tỏa thần kinh cơ đã cho thấy cải thiện độ giãn nở của phổi, góp phần đạt được mục tiêu
Pplat và oxy hóa máu. Thuốc ức chế thần kinh cơ được sử dụng trong 48 giờ đầu tiên của ARDS đã cải thiện khả năng
sống còn sau 90 ngày và giảm thời gian thở máy. Tuy nhiên, thử nghiệm gần đây nhất được công bố vào năm 2019
cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong khi truyền liên tục so với mục tiêu an thần nhẹ hơn

HÔ HẤP 186